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외래진료 본인부담 차등제 알아보기(feat.이용 횟수 확인방법)

우와대디 2024. 7. 7. 22:26

※건강보험공단 '나의 의료이용현황' 페이지로 이동합니다.

보건복지부는 의료서비스를 자주 이용하는 환자의 부담을 줄이고 건강보험제도의 지속가능성을 높이기 위해 외래진료 본인부담금 기준을 새롭게 발표했습니다.
'외래진료 자기 부담차등 기준에 관한 기준 고시'에 따르면, 연간 외래 방문 횟수가 365회를 초과하는 개인은 90%의 공동부담금을 부담하도록 규정하고 있습니다.
이는 2024년 7월 1일부터 시행되는 국민건강보험법 및 시행령의 일부이며 변화된 제정안에 대비하기 위해 본인부담차등제에 대하여 알아보겠습니다.

※ 아래 내용은 건강보험공단에서 작성한 Q&A를 바탕으로 작성한 글입니다.

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료비의 90%를 본인이 부담해야 하는 제도입니다.
- 근거: 국민건강보험법 시행령 개정(’ 24.4.19.) … 시행령 제19조 제3항 제4호의 2, [별표 2] 제5호의 2 신설
- 종별 본인부담률 예시

※ 일반환자를 기준으로 작성된 예로 의약분업 예외지역 또는 차상위 경감, 산정특례대상 등의 사유로 본인일부부담금이 다를 수 있음

과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고, 본인부담률 상향 조정을 통한 적정 의료이용을 유도하기 위하여 제정되었습니다.
※ 2021년 전 국민 연간 평균 외래 진료 횟수 15.7회(OECD 평균 5.9회) … OECD 보건통계 2023

매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다.
※ 단, 차등제가 시행되는 2024년 7월 1일부터 12월 31일 까지 를 기준으로 외래진료 횟수를 산정합니다.

본인의 의료이용횟수를 확인은 건강보험 홈페이지 또는 The 건강보험 앱에서 가능하며, 신분증을 가지고 가까운 공단 지사를 방문하셔도 확인 가능합니다.
- 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강 iN > 나의 건강관리 > 진료 및 투약정보

※ 단, 공단에서 청구‧지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차 발생

※ 현재 21년~23년까지 확인이 가능합니다.

18세 미만 아동
임산부
중증질환자, 희귀 질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료받은 경우
산정특례자이면서 중증장애인*
*「장애인복지법」에 따른 장애의 정도가 심한 장애인
※ 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외
위 조건에 해당하지 않는 산정특례자** 또는 중증장애인의 경우 ‘과다의료이용 심의위원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의·의결된 사람
** 등록절차를 거치지 않는 산정특례자(V103, V192), 가정간호 및 가정형 호스피스‧ 완화의료 산정특례자, 산정특례질환이 아닌 일반질환으로 365회를 초과한 경우
※ 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외